Vắc xin dại

Bài viết biên soạn dựa theo

Dược thư quốc gia Việt Nam, lần xuất bản thứ ba

Do Bộ Y Tế ban hành Quyết định số 3445/QĐ-BYT ngày 23 tháng 12 năm 2022

VẮC XIN DẠI 

Tên chung quốc tế: Rabies vaccine for human use. 

Mă ATC: J07BG01 (Rabies, inactivated, whole virus).

Loại thuốc: Vắc xin virus bất hoạt. 

1 Dạng thuốc và hàm lượng 

Vắc xin dại tế bào lưỡng bội người (HDCV): Imovax rabies.

• Dạng bột đông khô kèm dung môi để pha hỗn dịch tiêm. 
• Sau khi hoàn nguyên, một liều (1 ml) chứa: Kháng nguyên virus dại (bất hoạt, chủng PM-1503-3M của Viện Wistar) có công hiệu > 2,5 đvqt (IU). 
• Tá dược: Albumin người < 100 mg, Neomycin sulfat < 150 microgam, đỏ phenol < 20 microgam. 
• Imovax chỉ dùng tiêm bắp. 

Vắc xin dại tế bào phôi gà tinh khiết (PCEV): Rabipur. 

• Dạng bột đông khô kèm dung môi pha tiêm. 
• Sau khi hoàn nguyên, một liều (1 ml) chứa: 
• Virus dại (bất hoạt, chủng Flury LEP) công hiệu > 2,5 đvqt. Tá dược: Trometamol (3,5 mg), Natri clorid (4,5 mg), dinatri edetat (0,25 mg), monokali glutamat (0,9 mg), polygelin (10,5 mg), sucrose (60 mg), có khả năng còn vết neomycin, clortetracyclin, amphotericin B. 

Vắc xin dại tế bào vero tinh chế (PVRV): Verorab, Abhayrab. Dạng bột đông khô kèm theo Dung dịch pha loãng cho mỗi liều đơn 0.5 ml. 

Mỗi liều đơn Verorab chứa: 

• Virus dại (chủng virus dại Wistar PM/WI 38-1503-3M) được nhân giống trên tế bào vero, được bất hoạt bằng beta-propiolacton, công hiệu  ≥ 2,5 đvqt. 
• Tá dược: Maltose 26,3 mg, albumin người 20%: 0,125 ml. 

Mỗi liều đơn Abhayrab chứa virus dại chủng L. Pasteur 2061/ VERO) được nhân giống trên tế bào vero, được bất hoạt bằng beta- propiolacton, công hiệu  ≥ 2,5 đvqt. 

Thiomersal 0,01% có vai trò là chất bảo quản. Tá dược: Maltose và albumin người. 

Vắc xin dại trên tế bào nguyên bào sợi tiên phát gà: RabAvert.

• Dạng bột đông khô kèm dung môi pha tiêm. Sau khi hoàn nguyên, một liều (1 ml) chứa: 
• Virus dại (chủng Flury LEP) công hiệu  ≥ 2,5 đvqt. 
• Tá dược: Polygelin (≤ 12 mg), albumin người (≤ 0,3 mg), Kali glutamat (1 mg) và EDTA natri (0,3 mg). 

2 Dược lực học 

Các vắc xin dại dùng để tạo miễn dịch chủ động phòng chống bệnh dại. Hiện nay có nhiều vắc xin dại dùng cho người. Một số từ mô gia cầm và một số từ nuôi cấy tế bào. Theo khuyến cáo của WHO, các vắc xin dại điều chế từ mô thần kinh của động vật đều đã bị dừng sử dụng vì có thể có các tai biến như liệt, viêm não. Hiện nay, đa số các nước dùng vắc xin dại HDCV (từ tế bào lưỡng bội người), PCEV (từ phôi gà), PVRV (từ tế bào vero). Ít có sự khác nhau về độ an toàn và tính sinh kháng thể giữa các loại vắc xin này. Các vắc xin dại đều thuộc loại vắc xin virus bất hoạt. Sản xuất kháng thể đặc hiệu cần khoảng 7 – 10 ngày. Tác dụng tối đa: 30 – 60 ngày. Thời gian  ≥ 1 năm. 

Hiệu giá kháng thể cao đủ để huyết thanh pha loãng 1 : 5 có thể trung hòa hoàn toàn virus trong thử nghiệm ức chế nhanh điểm huỳnh quang (RFFIT). 

Theo khuyến cáo của WHO, nồng độ có hiệu lực bảo vệ chấp nhận được là ≥ 0,5 đvqt/ml. 

Đối với người lớn, hiệu giả kháng thể cao đối với vắc xin dại HDCV đã được chứng minh trong thử nghiệm lâm sàng. Chuyển đổi huyết thanh được ghi nhận sau 1 liều. Ở người tiêm 2 liều cách nhau 1 tháng, tất cả đều có kháng thể đặc hiệu và hiệu giá trung bình nhân (GMT) khoảng 10 đvqt. Nếu tiêm bắp 3 liều trong vòng 1 tháng, GMT đạt 12,9 đvqt/ml và 5,1 đvqt/ml vào ngày thứ 49 và ngày thứ 90. Đáp ứng kháng thể dao động trong phạm vi 2,8 – 55 dvqt/ml vào ngày 49 và 1,8 – 12,4 đvqt/ml vào ngày 90.

Khi tiêm bắp 3 liều theo lịch khuyến cáo với vắc xin dại PCEV, hiệu giá kháng thể >0,5 đvqt/ml đạt được vào ngày 28 ở tất cả những người tiêm trong thử nghiệm ở Mỹ, còn ở Thái lan và Croatia, hiệu giá kháng thể đạt>0,5 đvqt/ml vào ngày thứ 14 ở tất cả những người tiêm. Vắc xin dại tiêm bắp tạo miễn dịch dài hơn tiêm trong da. 

Đối với trẻ em, vắc xin dại PVRV dùng an toàn và có hiệu quả hơn khi tiêm trong da hoặc tiêm bắp. Trong một nghiên cứu trên học sinh Thái Lan, 190 trẻ em đã được tiêm phòng lần đầu bằng PVRV với 3 liều vào ngày 0, 7, 28 bằng đường tiêm trong da (liều 0,1 ml) hoặc tiêm bắp (liều 0,5 ml). Sau 1 năm, tiêm một liều nhắc lại theo đường tiêm như lần đầu, GMT thấp hơn ở nhóm tiêm trong da nhưng không có sự khác biệt giữa các đường tiêm về hiệu giá kháng thể đạt yêu cầu theo tiêu chuẩn quy định của WHO và CDC. Vào ngày thứ 56 sau khi bắt đầu tiêm phòng, tất cả trẻ em đều đạt hiệu giá kháng thể thỏa đáng. 1 năm sau liều tiêm đầu tiên, 53% nhóm tiêm trong da và 91% nhóm tiêm bắp có hiệu giá kháng thể đạt tiêu chuẩn của WHO. Khi bổ sung một liều nhắc lại làm tăng GMT lên tới mức thỏa đáng. Tiêm trong da làm giảm chi phí tiêm phòng (do nhiều liều trong 1 lọ) và thích hợp với các nước có bệnh dại lưu hành. Tuy nhiên, tiêm bắp vẫn là đường dùng được lựa chọn đối với những người có miễn dịch suy giảm và người đang dùng thuốc chống sốt rét, đặc biệt là cloroquin. 

Đối với người có nguy cơ cao tiếp xúc với bệnh dại (người làm việc với virus dại sống, người bào chế vắc xin), phải làm test định lượng hiệu giá kháng thể 6 tháng một lần. Nếu hiệu giá kháng thể trong huyết thanh không đạt mức tối thiểu về khả năng trung hòa hoàn toàn virus với huyết thanh pha loãng 5 lần (test RFFIT), cần tiêm 1 liều nhắc lại. 

3 Chỉ định 

Tạo miễn dịch trước khi nhiễm: Tiêm vắc xin cho những người có nguy cơ cao vì lý do nghề nghiệp như nhân viên thú y, kiểm lâm, huấn luyện thú, nhân viên một số phòng thí nghiệm, những người sống hoặc đi đến các nước có bệnh dại lưu hành và lưu lại đó trên 1 tháng. Trẻ em đặc biệt có nhiều nguy cơ tiếp xúc với bệnh dại. Phòng bệnh sau khi phơi nhiễm: Trong trường hợp bị một con vật cắn nếu không bắt được nó để theo dõi, thì cần phải tiêm ngay globulin miễn dịch kháng dại và vắc xin dại. Đối với người đã tiêm phòng bệnh dại từ trước thì không tiêm globulin miễn dịch dại nữa vì có thể ức chế đáp ứng ký ức, mà chỉ tiêm phòng dại sau nhiễm. Chỉ định theo phân loại của WHO: 

• Loại 1: Vuốt ve, cho con vật nghi bị dại ăn, hoặc con vật liếm trên da lành: Không cần xử trí. 
• Loại 2: Bị cắn ở vùng da trần, bị xước nhẹ không chảy máu hoặc con vật liếm lên vùng da bị xước: Tiêm vắc xin ngay lập tức. Ngừng tiêm nếu con vật vẫn khỏe mạnh trong vòng 10 ngày sau hoặc xét nghiệm âm tính với virus dại. 
• Loại 3: Bị một hay nhiều vết cắn, xước, con vật liếm lên vùng da bị xước: Globulin miễn dịch dại (RIg) kết hợp tiêm vắc xin và điều trị vết cắn. 

4 Chống chỉ định 

Trước phơi nhiễm: Quá mẫn với bất kỳ thành phần nào trong chế phẩm vắc xin. Khi có sốt cao hoặc nhiễm khuẩn nặng, đợt tiến triển của bệnh mạn tính, cần hoãn tiêm. 

Sau phơi nhiễm, không có chống chỉ định. 

Không tiêm bắp ở người có rối loạn chảy máu như hemophilia hoặc giảm tiểu cầu. 

5 Thận trọng 

Các phản ứng dị ứng toàn thân từ phát ban cho đến sốc phản vệ hiếm gặp sau khi tiêm HDCV hay PCEV. Nên dùng vắc xin thận trọng cho những người có tiền sử dị ứng hoặc những người đã biểu hiện phản ứng dị ứng toàn thân với HDCV, RVA hay bất kỳ một thành phần nào có trong vắc xin (ví dụ neomycin). Các phản ứng quá mẫn nếu nặng, có thể điều trị bằng kháng histamin hay adrenalin. 

Các biến chứng thần kinh sau khi tiêm vắc xin dại thế hệ 3, nuôi cấy trong các mô không phải là thần kinh, được xem là rất hiếm. Các trường hợp viêm tủy và các biến chứng thần kinh khác đã được công bố là do tiêm vắc xin dại điều chế từ mô não. 

Thận trọng khi tiêm bắp cho người có rối loạn chảy máu như bệnh Hemophilia hoặc đang dùng thuốc chống đông máu. Thận trọng khi dùng đồng thời với các thuốc ức chế miễn dịch như corticosteroid vì có thể gây cản trở quá trình tạo kháng thể. 

Phải chú ý xử lý vết cắn rộng hoặc vết cắn ở đầu. Nếu cần, phải tiêm RIg xung quanh vết cắn. 

Không nên dùng vắc xin dại cho những người đã được chẩn đoán bị bệnh dại vì có thể gây bất lợi cho người bệnh. 

6 Thời kỳ mang thai 

Chưa có nghiên cứu nào được tiến hành trên người. Nhưng vì hậu quả nặng khi nhiễm virus dại và vì không có biểu hiện bất thường nào đối với bào thai liên quan đến việc dùng vắc xin dại ở người mang thai, nên việc tiêm phòng dại sau khi nhiễm không được coi là chống chỉ định đối với người mang thai. Hơn nữa, nếu có nguy cơ thực sự tiếp xúc với virus dại thì việc tiêm phòng bệnh trước khi nhiễm cũng có thể được chỉ định trong khi mang thai. 

7 Thời kỳ cho con bú 

Các dữ liệu trên người chưa có tài liệu. 

8 Tác dụng không mong muốn (ADR) 

8.1 Thường gặp 

Đau bụng; ớn lạnh; chóng mặt, mệt mỏi; sốt; đau đầu, ngứa, đau; sưng đỏ tại chỗ tiêm; khó chịu; đau cơ hoặc khớp, buồn nôn. 

8.2 Hiếm gặp 

Phản ứng kiểu phức hợp miễn dịch (phát ban ngoài da); ít gặp hơn đối với các liều nhắc lại. 

Tim mạch: phù mạch, đánh trống ngực. 

TKTW: sốt, hội chứng Guillain-Barré, viêm màng não, đa xơ cứng, 

liệt thần kinh, viêm cột sống, viêm não. 

Da: đổi màu da, mề đay. 

Thần kinh cơ, xương: đau chi, viêm khớp, liệt nhẹ, dị cảm nhẹ. Các giác quan: rối loạn thị giác. 

Hô hấp: co thắt phế quản. 

Các phản ứng khác: dị ứng, sốc phản vệ, quá mẫn, nóng bừng. 

Vắc xin dại tế bào hiện nay ít gây tai biến, thường là các tác dụng phụ nhẹ tại chỗ tiêm (đau, ngứa) và toàn thân như sốt, chóng mặt, đau đầu. 

8.3 Hướng dẫn cách xử trí ADR 

Luôn chuẩn bị sẵn một số thuốc như adrenalin (1 : 1 000) và những trang bị cần thiết cho điều trị sốc phản vệ nếu xảy ra (oxygen, máy trợ hô hấp). 

9 Liều lượng và cách dùng

9.1 Cách dùng 

Theo khuyến cáo của WHO, nên dùng các vác xin HDCV và PCEV để tiêm trong da trong phác đồ (8-0-4-0-1-1) và PVRV hoặc PCEV trong phác đồ (2-2-2-0-1-1).  Vắc xin đông khô cần được hoàn nguyên với dung dịch pha kèm theo. Vắc xin hoàn nguyên cần sử dụng ngay, không để dùng sau. Tiêm bắp: Tiêm vào vùng cơ delta (người lớn) hoặc mặt đùi trước – ngoài (trẻ em). Không tiêm vào mông. 

Tiêm trong da: Cần người tiêm có kỹ thuật thành thạo, được huấn luyện tốt.

9.2 Liều lượng 

Một liều tiêm bắp nguyên lọ 1 ml hoặc 0,5 ml.

Một liều tiêm trong da: 0,1 ml. 

9.2.1 Dự phòng trước phơi nhiễm

Liều dự phòng cơ bản (đầu tiên) tiêm bắp 3 liều vào ngày 0, 7, 21 hoặc 28.

Những người có nguy cơ phơi nhiễm cần kiểm tra hiệu giá kháng thế 6 tháng một lần. Nếu hiệu giá kháng thể trong huyết thanh không đạt mức tối thiểu về khả năng trung hòa hoàn toàn virus với huyết thanh pha loãng 5 lần (test RFFIT), cần tiêm 1 liều nhắc lại.

9.2.2 Dự phòng sau phơi nhiễm

Phác đồ tiêm bắp:

Với người chưa tiêm phòng: 

Người có đáp ứng miễn dịch tốt thì sử dụng lịch tiêm 4 liều (vào ngày 0, 3, 7, 14). Trong trường hợp loại 3 theo phân loại của WHO: Phải tiềm RIg kết hợp với vắc xin càng sớm càng tối vào ngày 0. Nếu không có sẵn RIg, có thể tiêm trong vòng 7 ngày kể từ ngày bắt đầu tiêm vắc xin. Nếu không có RIg, có thể dùng huyết thanh kháng dại liều 40 đvqt/kg.

Vắc xin và RIg phải được tiêm bằng 2 bơm tiêm riêng và ở 2 vị trí khác nhau. Nếu đến muộn hoặc vết cắn nặng, có thể dùng phác đồ rút ngắn với nhiều vị trí tiêm (phác đồ 2-1-1): Tiêm 2 liều vào ngày 0, 1 liễu vào ngày 7 và 1 liều vào ngày 21.

Với người có đáp ứng miễn dịch không tốt thì sử dụng lịch tiêm 5 liều (vào ngày 0, 3, 7, 14 và 28). Trong trường hợp loại 3 theo phân loại của WHO: Phải tiêm RIg kết hợp với vắc xin càng sớm càng tốt vào ngày 0. Nếu không có sẵn Rig, có thể tiêm trong vòng 7 ngày kể từ ngày bắt đầu tiêm vắc xin. Nếu không có RIg, có thể dùng huyết thanh kháng dại liều 40 đvqt/kg. 

Vắc xin và RIg phải được tiêm bằng 2 bơm tiêm riêng và ở 2 vị trí khác nhau. Nếu đến muộn hoặc vết cắn nặng, có thể dùng phóng k rút ngắn với nhiều vị trí tiêm (phác đồ 2-1-1): Tiêm 2 liều vào ngày 0, 1 liều vào ngày 7 và 1 liều vào ngày 21. 

Với người đã tiêm phòng trước đây bằng vắc xin dại nuôi cấy tế bào: Tiêm 2 liều vào ngày 0 và ngày 3. Không được tiêm RIg người đã tiêm phòng dại trước đây. 

Phác đồ tiêm trong da (với các vắc xin được WHO khuyến cáo); Người chưa tiêm phòng trước đây: Có 8 vị trí và phác đồ 2 vị trí): 

Phác đồ 8 vị trí, còn gọi là phác đồ 8-0-4-0-1-1: Ngày 0, tiềm 0,1 ml vào 8 vị trí mỗi bên cánh tay, mỗi bên đùi, mỗi bên vùng trên bả vai, mỗi bên ở 1/4 dưới ổ bụng). Vào ngày thứ 7, tiêm 0,1 ml vào 4 vị trí (mỗi bên cánh tay, mồi bên đùi). Vào ngày 30 và 90, tiêm I liều vào cánh tay trên. Liều đơn vào ngày 90 có thể thay bằng 2 liều tiêm trong da vào ngày 30.

Phác đồ 2 vị trí, còn gọi là phác đồ 2-2-2-0-1-1 hoặc 2-2-2-0-2: Tiêm 0,1 ml liều vắc xin dại trong da ở 2 vị trí vào ngày 0, 3, 7, 28. Người đã tiêm phòng trước đây bằng vắc xin nuôi cấy tế bào: Khuyến cáo tiêm liều nhắc lại 0,1 ml vào ngày 0 và 3. Không tiêm Rig cho người đã tiêm phòng dại trước đây. 

Cần chú ý xử lý vết cắn bằng cách rửa sạch với xà phòng, sau đó bôi cồn 70%, cồn iod. 

10 Tương tác thuốc 

Những tương tác thuốc dưới đây và những vấn đề có liên quan đã được chọn lọc trên cơ sở ý nghĩa lâm sàng của chúng:  Dùng đồng thời cloroquin với vắc xin dại, loại tế bào lưỡng bội người sẽ làm giảm đáp ứng sinh kháng thể. Các loại corticosteroid và các thuốc ức chế miễn dịch có thể ảnh hưởng tới khả năng đáp ứng sinh kháng thể chủ động của vắc xin dại và dẫn đến bị dại; bởi vậy, nên tránh dùng những loại thuốc này trong khi tiêm phòng sau khi nhiễm, trừ khi chúng là thiết yếu để điều trị các trường hợp nghiêm trọng khác.

Cập nhật lần cuối: 2017.