Lopinavir và Ritonavir
Bài viết biên soạn dựa theo
Dược thư quốc gia Việt Nam, lần xuất bản thứ ba
Do Bộ Y Tế ban hành Quyết định số 3445/QĐ-BYT ngày 23 tháng 12 năm 2022.
LOPINAVIR VÀ RITONAVIR
Tên chung quốc tế: Lopinavir and ritonavir.
Mã ATC: J05AR10.
Loại thuốc: Thuốc ức chế Protease của HIV, thuốc kháng • retrovirus.
1 Dạng thuốc và hàm lượng
Dung dịch uống: lopinavir 80 mg/ml và ritonavir 20 mg/ml.
Viên nén: lopinavir 100 mg và ritonavir 25 mg; lopinavir 200 mg và ritonavir 50 mg.
2 Dược lực học
Lopinavir và ritonavir (lopinavir/ritonavir) là kết hợp cố định của hai thuốc ức chế protease của virus gây suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV). Ritonavir là thuốc ức chế mạnh isoenzym CYP3A của cytochrom P450 nên khi dùng đồng thời với lopinavir thì làm giảm chuyển hóa và làm tăng nồng độ huyết tương của lopinavir. Hàm lượng ritonavir có trong chế phẩm thấp hơn nhiều so với các liều điều trị của ritonavir nhưng cũng đủ để ức chế CYP3A. Thuốc có tác dụng ngăn chặn các HIV mới, ức chế sự phát triển của các tiền virus (provirus).
Thuốc kết hợp sẵn lopinavir và ritonavir được sử dụng phối hợp với các thuốc khác kháng retrovirus để điều trị bệnh nhân (người lớn, vị thành niên, trẻ em trên 14 ngày tuổi) có virus HIV typ 1 và HIV typ 2. Lopinavir/ritonavir cũng được dùng cho bệnh nhân nhiễm retrovirus chưa được điều trị bằng thuốc kháng virus hoặc bệnh nhân đã được điều trị bằng thuốc kháng retrovirus.
Kháng thuốc: Mặc dù, trong nuôi cấy tế bào, sự có mặt của ritonavir không có ảnh hưởng lên sự tạo ra các chủng HIV-1 kháng lopinavir nhưng các chủng HIV-1 kháng lopinavir cũng đã xuất hiện trong trị liệu kết hợp lopinavir và ritonavir với liều cố định. Các đột biến gen liên quan đến kháng lopinavir đã được phát hiện bao gồm: L10F/I/R/V, K20M/N/R, L241, L33F, M361, 147V, G48V, 154L/T/V, V82A/C/F/S/T, 184V.
3 Dược động học
3.1 Hấp thu
Sau khi uống, lopinavir được hấp thu nhanh ở ống tiêu hóa, nồng độ đỉnh trong huyết tương đạt được khoảng 4 giờ sau khi uống. Khi uống liều đơn viên nén 400 mg lopinavir/100 mg ritonavir, Cu và AUC không thay đổi đáng kể so với uống khi đói hoặc cùng thức ăn. Vì vậy, thuốc có thể uống cùng hoặc không tương là 98 – 99%. Lopinavir gắn với alpha-1-acid glycoprotein cùng thức ăn.
3.2 Phân bố
Ở trạng thái ổn định, tỷ lệ lopinavir gắn protein huyết (AAG) và Albumin nhưng có ái lực cao hơn với AAG.
3.3 Chuyển hóa
Lopinavir được chuyển hóa chủ yếu bằng con đường chuyển hóa oxy hóa. Lopinavir chuyển hóa mạnh bởi cytochrom P450, chủ yếu bởi isoenzym CYP3A. Ritonavir là chất ức chế mạnh CYP3A4 nên ức chế chuyển hóa lopinavir và làm tăng nồng độ lopinavir trong huyết tương. Ít nhất 13 chất chuyển hóa của lopinavir đã được phát hiện ở người. Trong đó, các chất chuyển hóa 4-oxo và 4-hydroxy là các chất chuyển hóa chính có hoạt tính kháng virus.
3.4 Thải trừ
Lopinavir thải trừ chủ yếu qua phân. Sau liều đơn 400 mg lopinavir/100 mg ritonavir, khoảng 10,4 ± 2,3% thuốc được thải trừ qua nước tiểu và 82,6 ± 2,5% được thải trừ qua phân. Tỷ lệ lopinavir không biến đổi khoảng 2,2% trong nước tiểu và 19,8% trong phân. Nửa đời thải trừ của thuốc khoảng 5 – 6 giờ.
4 Chỉ định
Phối hợp các thuốc kháng retrovirus khác để điều trị nhiễm HIV ở người lớn và trẻ em.
Phối hợp các thuốc kháng retrovirus khác dự phòng sau phơi nhiễm HIV.
5 Chống chỉ định
Mẫn cảm với thuốc.
Suy gan nặng.
Dùng cùng các thuốc cảm ứng mạnh CYP3A làm giảm đáng kể nồng độ lopinavir huyết tương, có thể làm tăng nguy cơ mất đáp ứng của virus gây kháng thuốc hoặc kháng chéo.
Dùng cùng các thuốc có Độ thanh thải phụ thuộc nhiều vào CYP3A làm tăng nồng độ thuốc trong huyết tương dẫn đến những biến cố nghiêm trọng và/hoặc gây nguy hiểm tính mạng.
Các thuốc chống chỉ định dùng phối hợp với lopinavir/ritonavir bao gồm: chẹn alpha-1 adrenergic (alfuzosin), thuốc điều trị cơn đau thắt ngực (ranolazin), thuốc chống loạn nhịp (amiodaron, dronedaron), thuốc kháng sinh (acid fusidic), thuốc chống ung thư (venetoclax), thuốc điều trị gút (colchicin), thuốc kháng histamin (terfenadin), thuốc an thần (lurasidon, pimozid, quetiapin), alkaloid nấm cựa gà (dihydroergotamin, ergonovin, ergotamin, methylergonovin), thuốc tác động trên nhu động Đường tiêu hóa (cisaprid), thuốc kháng virus viêm gan C (elbasvir/grazoprevir, ombitasvir/paritaprevir/ritonavir có hoặc không có dasabuvir), thuốc ức chế HMG Co-A reductase (lovastatin, simvastatin), thuốc ức chế PDE5 (sildenafil trong tăng áp động mạch phổi), thuốc an thần, gây ngủ (midazolam, triazolam), có St. John.
6 Thận trọng
Mỗi lần phát thuốc cần dặn kỹ bệnh nhân và người chăm sóc bệnh nhân: Thuốc không có tác dụng chữa khỏi bệnh mà chỉ có tác dụng ngăn cản sự nhân lên của virus, bởi vậy bệnh nhân vẫn có thể bị nhiễm khuẩn cơ hội và bị các biến chứng do bệnh gây ra. Bệnh nhân dùng thuốc vẫn phải dùng các biện pháp tránh lây truyền virus HIV theo hướng dẫn quốc gia, sinh hoạt tình dục an toàn.
Nồng độ thuốc giảm nhiều sẽ làm bệnh chuyển nhanh sang giai đoạn AIDS và tử vong; bởi vậy bệnh nhân phải tuân thủ điều trị: Uống đúng liều, đúng giờ. Nếu quên uống thì phải uống ngay liều bị quên và liều tiếp theo phải uống đúng giờ, không uống gấp đôi liều để bù liều quên.
Thuốc viên có thể uống lúc đói hoặc lúc no; nếu dùng cả didanosin thì có thể uống đồng thời lúc đói. Nếu dùng thuốc nước thì phải uống sau bữa ăn; nếu dùng didanosin thì phải uống didanosin 1 giờ trước hoặc 2 giờ sau khi uống lopinavir/ritonavir. Không được nhai, bẻ, nghiền viên thuốc mà phải nuốt cả viên.
6.1 Bệnh nhân suy gan
Thận trọng khi dùng cho bệnh nhân bị suy gan. Phải đánh giá chức năng gan trước khi điều trị. Tính an toàn và hiệu quả của lopinavir/ritonavir chưa được thiết lập ở bệnh nhân có bệnh gan đáng kể. Chống chỉ định dùng thuốc ở bệnh nhân suy gan nặng. Bệnh nhân viêm gan B hoặc C điều trị phối hợp thuốc kháng retrovirus tăng nguy cơ gặp ADR trên gan nặng và có thể nguy hiểm tính mạng. Bệnh nhân suy chức năng gan trước khi điều trị, bao gồm viêm gan mạn tính, tăng tần số gặp bất thường chức năng gan khi điều trị bằng liệu pháp kháng retrovirus và nên được theo dõi theo quy trình chuẩn. Nếu có bằng chứng bệnh gan xấu đi, phải xem xét tạm ngừng hoặc dừng điều trị. Tăng transaminase kèm hoặc không kèm tăng bilirubin đã được báo cáo ở bệnh nhân đơn nhiễm HIV-1 và bệnh nhân điều trị dự phòng sau phơi nhiễm 7 ngày sau khi khởi đầu điều trị bằng lopinavir/ritonavir phối hợp các thuốc kháng retrovirus khác. Một số trường hợp gặp tình trạng suy giảm chức năng gan nặng. Nên làm xét nghiệm cho bệnh nhân trước khi bắt đầu điều trị và theo dõi chặt chẽ trong suốt quá trình điều trị.
6.2 Bệnh nhân suy thận
Do độ thanh thải lopinavir/ritonavir qua thận không nhiều nên nồng độ thuốc trong máu có thể không tăng ở bệnh nhân suy thận. Do tỷ lệ gắn protein huyết tương cao nên thuốc hầu như không bị thải trừ đáng kể bởi thẩm phân máu và thẩm phân phúc mạc.
6.3 Bệnh hemophilia
Đã có báo cáo về tình trạng tăng chảy máu, bao gồm tụ máu dưới da tự phát và tràn máu khớp ở bệnh nhân hemophilia typ A và typ B điều trị bằng thuốc ức chế protease, trong đó, một số bệnh nhân dùng thêm yếu tố VIII. Hơn một nửa số trường hợp tiếp tục điều trị hoặc điều trị lại bằng thuốc ức chế protease nếu trước đó ngừng điều trị. Bệnh nhân hemophilia cần được biết về khả năng tăng nguy cơ chảy máu.
6.4 Viêm tụy
Những trường hợp viêm tụy đã được báo cáo ở bệnh nhân dùng lopinavir/ritonavir, bao gồm những bệnh nhân tăng triglycerid huyết. Trong phần lớn trường hợp, bệnh nhân có tiền sử viêm tụy và/hoặc điều trị đồng thời với các thuốc có thể gây viêm tuy. Tăng triglycerid đáng kể là một yếu tố nguy cơ gây viêm tụy. Bệnh nhân HIV tiến triển có nguy cơ tăng triglycerid và viêm tụy. Cần xem xét khả năng viêm tụy có thể xảy ra nếu có các triệu chứng lâm sàng (buồn nôn, nôn, đau bụng) hoặc bất thường xét nghiệm (như tăng lipase, Amylase huyết thanh). Bệnh nhân có những dấu hiệu/triệu chứng nào cần được đánh giá và nên tạm dừng thuốc đến khi chẩn đoán được bệnh nhân có viêm tụy hay không.
6.5 Hội chứng viêm phục hồi miễn dịch
Ở bệnh nhân HIV có suy giảm miễn dịch nặng sau khi bắt đầu điều trị kết hợp thuốc kháng retrovirus, phản ứng viêm với các tác nhân gây bệnh không có triệu chứng hoặc tác nhân gây bệnh cơ hội tồn dư có thể tăng lên và gây các tình trạng lâm sàng nghiêm trọng; hoặc làm nặng thêm các triệu chứng. Các phản ứng này thường được quan sát thấy trong vài tuần hoặc vài tháng đầu sau khi bắt đầu điều trị kết hợp thuốc kháng retrovirus. Các nhiễm trùng gặp phải như viêm võng mạc do cytomegalovirus, nhiễm trùng do Mycobaterium toàn thể và/hoặc từng ổ và viêm phổi do Pneumocytis jirovecii. Bất kỳ triệu chứng viêm nào cần được đánh giá và điều trị khi cần thiết. Rối loạn tự miễn (như bệnh Graves’s, viêm gan tự miễn) cũng đã được báo cáo xảy ra khi xuất hiện hội chứng viêm phục hồi miễn dịch; tuy nhiên, thời gian xuất hiện khác nhau và các tình trạng này có thể xảy ra nhiều tháng sau khi bắt đầu điều trị.
6.6 Hoại tử xương
Mặc dù nguyên nhân có thể do nhiều yếu tố khác nhau (như dùng corticoid, uống rượu, ức chế miễn dịch nặng, chỉ số khối cơ thể (BMI) cao), các trường hợp hoại tử xương đã được báo cáo, đặc biệt ở bệnh nhân HIV tiến triển và/hoặc điều trị dài với liệu pháp kết hợp thuốc kháng retrovirus. Bệnh nhân nên đến gặp bác sĩ ngay khi họ bị đau khớp, cứng khớp hoặc khó vận động.
6.7 Kéo dài khoảng PR
Lopinavir/ritonavir đã được biết gây ra kéo dài khoảng PR không có triệu chứng ở mức trung bình ở người tình nguyện khỏe mạnh. Hiếm có báo cáo xuất hiện blốc nhĩ – thất độ 2 hoặc 3 ở bệnh nhân trước đó có bệnh tim cấu trúc hoặc bất thường hệ thống dẫn truyền hoặc bệnh nhân dùng thuốc kéo dài khoảng PR (như Verapamil, atazanavir). Nên thận trọng khi dùng thuốc ở những bệnh nhân này.
6.8 Cân nặng và chuyển hóa
Tăng cân và tăng lipid huyết có thể xảy ra trong khi điều trị bằng thuốc kháng retrovirus. Những thay đổi này có thể phần nào liên quan đến kiểm soát bệnh và lối sống. Rối loạn lipid phải được xử trí thích hợp trên lâm sàng. Dặn bệnh nhân hoặc người chăm sóc bệnh nhân phải thông báo ngay cho thầy thuốc khi thấy xuất hiện các triệu chứng bất thường, nhất là thấy tăng cân ở trẻ. Phải chú ý ở bệnh nhân đái tháo đường; phải bắt đầu điều trị hoặc chỉnh liều Insulin hoặc thuốc hạ Glucose huyết đường uống.
Phối hợp lopinavir và ritonavir có tương tác với một số thuốc, có thể gây ADR nghiêm trọng, có thể dẫn tới tử vong. Bởi vậy phải hỏi kỹ các thuốc đang dùng, kể cả các thuốc bán không cần đơn. Bệnh nhân phải nói rõ cho thầy thuốc những thuốc khác đang dùng, kể cả các thuốc bán không cần đơn, các thuốc thảo mộc, các thuốc để điều trị bệnh khác đang mắc.
Nếu cho trẻ nhỏ dưới 14 ngày tuổi (đẻ đủ tháng hoặc thiếu tháng) uống thuốc dạng lỏng thì phải báo cho người chăm nom biết là trong thuốc có alcol và propylen glycol có thể gây tai biến nặng cho trẻ; cần thông báo ngay cho thầy thuốc nếu thấy trẻ ngủ quá mức hoặc có thở bắt thường. Phải cho trẻ uống thuốc qua bơm định liều.
Phụ nữ nên dùng màng ngăn để tránh thai, không dùng viên thuốc tránh thai vì không có tác dụng.
Không dùng cách uống thuốc ngày 1 lần cho:
Người < 18 tuổi.
Người lớn bị nhiễm HIV-1 có ≥ 3 đột biến gen liên quan đến kháng lopinavir sau dây: L10F/I/R/V; K20M/N/R, L241, L33F, M361, 147V, G48V, 154L/T/V, V82A/C/F/S/T, 184V.
Người đồng thời dùng trị liệu có amprenavir, efavirenz, nelfinavir, nevirapin hoặc người dùng thuốc chống co giật (carbamazepin, phenobarbital, phenytoin).
Người mang thai.
7 Thời kỳ mang thai
Thuốc qua nhau thai. Thuốc được khuyên dùng cho phụ nữ có HIV mang thai chưa dùng thuốc kháng retrovirus. Cần tăng liều ở thai kỳ thứ 2 và thứ 3, đặc biệt là cho người đã dùng thuốc ức chế protease. Cần theo dõi đáp ứng về virus và nồng độ lopinavir (nếu có điều kiện). Không dùng cách uống ngày 1 lần cho phụ nữ mang thai. Không nên ngừng dùng thuốc cho phụ nữ mang thai trừ khi thật cần thiết. Có thể bị tăng glucose huyết, đái tháo đường hoặc toan huyết do đái tháo đường trong thời gian dùng thuốc. Tất cả phụ nữ mang thai có HIV phải được dùng phác đồ kết hợp thuốc kháng retrovirus mà không cần phải căn cứ vào số lượng CD4 và tải lượng virus; kể cả người cần trị liệu vì lý do sức khỏe của chính mình hay không cần. Phải bắt đầu trị liệu sớm nhất có thể hoặc ngay sau thai kỳ đầu tiên.
8 Thời kỳ cho con bú
Phụ nữ nhiễm HIV được khuyến cáo không cho con bú do nguy cơ lây nhiễm HIV từ mẹ sang con.
Chưa rõ thuốc có bài tiết vào sữa hay không. Thuốc có thể được dùng cho phụ nữ cho con bú nếu cân nhắc thấy lợi ích điều trị vượt trội nguy cơ trên trẻ bú mẹ.
9 Tác dụng không mong muốn (ADR)
Các ADR dưới đây gặp trong trị liệu ngắn và dài hạn kết hợp thuốc kháng retrovirus ở bệnh nhân đã dùng thuốc ức chế protease và bệnh nhân chưa dùng thuốc trước đó.
9.1 Rất thường gặp
Nhiễm trùng: nhiễm trùng đường hô hấp trên.
Tiêu hóa: tiêu chảy, buồn nôn.
9.2 Thường gặp
Nhiễm trùng: nhiễm trùng đường hô hấp dưới, nhiễm trùng da, bao gồm viêm mô tế bào, viêm nang lông, nhọt.
Huyết học: thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm bạch cầu hạt trung tính, bệnh hạch bạch huyết.
Hệ miễn dịch: quá mẫn, bao gồm mày đay, phù mạch.
Chuyển hóa: rối loạn glucose huyết, đái tháo đường, tăng triglycerid, cholesterol huyết, giảm cân, giảm cảm giác thèm ăn.
Tâm thần: lo lắng.
Thần kinh: đau đầu, đau nửa đầu, bệnh lý thần kinh (bao gồm bệnh thần kinh ngoại biên), chóng mặt, mất ngủ.
Tim mạch: tăng huyết áp.
Tiêu hóa: viêm tụy, nôn, trào ngược dạ dày – thực quản, viêm dạ dày, viêm đại tràng, đau bụng, chướng bụng, khó tiêu, trĩ, đầy hơi.
Gan mật: viêm gan, bao gồm tăng AST, ALT, GGT.
Da và tổ chức dưới da: ban, bao gồm ban dát sần; viêm da bao gồm chàm, viêm da tiết bã nhờn; vã mồ hôi về đêm; ngứa.
Cơ – xương – khớp: đau cơ, đau xương khớp, bao gồm: đau khớp, đau lưng; rối loạn cơ như yếu cơ, co cứng cơ.
Sinh dục: rối loạn cương dương, rối loạn kinh nguyệt bao gồm vô kinh, rong kinh.
Tình trạng chung: mệt mỏi, suy nhược.
9.3 Ít gặp
Hệ miễn dịch: hội chứng viêm phục hồi miễn dịch.
Nội tiết: suy tuyến sinh dục.
Chuyển hóa: tăng cân, tăng cảm giác thèm ăn.
Tâm thần: giấc mơ bất thường, giảm ham muốn tình dục.
Thần kinh: tai biến mạch máu não, co giật, rối loạn vị giác, mất vị giác, run.
Mắt: giảm thị lực.
Tai và tiền đình: ù tai, chóng mặt.
Tim mạch: xơ vữa động mạch, bao gồm: nhồi máu cơ tim, (Blốc) nhĩ thất, hở van ba lá, huyết khối tĩnh mạch sâu.
Da và tổ chức dưới da: hói đầu, viêm mao mạch, viêm mạch máu.
Tiêu hóa: chảy máu dạ dày – ruột bao gồm: loét dạ dày – ruột, viêm tá tràng, viêm dạ dày, chảy máu hậu môn, viêm miệng, loét miệng, són phân, táo bón, khô miệng.
Gan mật: gan nhiễm mỡ, bệnh gan to, viêm túi mật, tăng bilirubin máu.
Cơ – xương – khớp: tiêu cơ vân, hoại từ xương.
Thận – tiết niệu: giảm thanh thải creatinin, viêm thận, đái ra máu.
9.4 Chưa xác định được tần suất
Da và tổ chức dưới da: hội chứng Stevens-Johnson, hồng ban đa dạng.
Gan mật: vàng da.
9.5 Hướng dẫn cách xử trí ADR
Viêm tụy: Phải theo dõi các dấu hiệu đau bụng, buồn nôn, nôn, tăng amylase hoặc Lipase huyết, nếu chắc chắn có viêm tụy phải ngừng dùng các thuốc kháng retrovirus.
Gan: Phải theo dõi transaminase, bilirubin, đánh giá chức năng gan trước khi điều trị và định kỳ trong khi điều trị. Phải theo dõi AST/ ALT ở người bị viêm gan hoặc xơ gan.
Tăng glucose huyết và đái tháo đường: Phải dùng thuốc chống đái tháo đường hoặc chỉnh liều thuốc chống đái tháo đường.
Tim – mạch: Thận trọng khi dùng thuốc cho bệnh nhân có bệnh thực thể của tim, bị rối loạn dẫn truyền, thiếu máu cơ tim, bệnh cơ tim. Thận trọng khi bệnh nhân có dùng thuốc làm khoảng PR kéo dài (thuốc chẹn beta, Digoxin, thuốc chẹn calci, atanazavir), thuốc bị chuyển hóa bởi CYP3A4 của cytochrom P450, không dùng lopinavir/ritonavir cho người có hoặc có thể bị QT kéo dài (Kali huyết thấp, QT dài bẩm sinh và một số thuốc làm QT kéo dài). Lipid huyết: Định lượng cholesterol toàn phần và triglycerid trước khi điều trị và theo dõi định kỳ. Dùng thuốc hạ lipid huyết phù hợp với lâm sàng.
Bệnh máu khó đông (hemophilia) A và B: Thận trọng khi dùng thuốc cho bệnh nhân. Có thể phải tăng thuốc gây đông (yếu tố antihemophilia).
Xử trí hội chứng viêm phục hồi miễn dịch:
- Một số hội chứng viêm phục hồi miễn dịch diễn biến nhẹ và tự khỏi, không cần can thiệp. Tiếp tục điều trị thuốc kháng retrovirus nếu người bệnh vẫn dung nạp được thuốc. Tiếp tục điều trị các bệnh nhiễm trùng cơ hội trước đó hoặc bắt đầu điều trị các nhiễm trùng cơ hội mới bộc lộ. Điều chỉnh phác đồ và liều thuốc kháng retrovirus nếu có tương tác với các thuốc điều trị nhiễm trùng cơ hội (ví dụ: thay nevirapin bằng efavirenz nếu điều trị lao bằng phác đồ có rifampicin).
- Sử dụng thuốc chống viêm không steroid (diclofenac, Ibuprofen) nếu không có chống chỉ định.
- Điều trị corticosteroid: Prednisolon hoặc methylprednisolon uống hoặc tiêm, liều 0,5 mg/kg/ngày trong 5 – 10 ngày cho các trường hợp hội chứng viêm phục hồi miễn dịch từ mức độ trung bình đến nặng. Chỉ ngừng điều trị ARV nếu tình trạng người bệnh nặng và không dung nạp được thuốc. Thực hiện quy trình chung ngừng phác đồ thuốc kháng retrovirus có các thuốc ức chế enzym sao chép ngược không nucloside (ngừng nevirapin hoặc efavirenz trước, tiếp tục các thuốc ức chế enzym sao chép ngược nucloside trong 7 ngày rồi ngừng hẳn). Bắt đầu lại các thuốc kháng retrovirus khi hội chứng viêm phục hồi miễn dịch giảm và người bệnh dung nạp được thuốc, Chỉ định các can thiệp khác nếu cần như: dẫn lưu hạch hóa mủ, ổ áp xe, phẫu thuật giảm chèn ép trong trường hợp tắc ruột hoặc chèn ép khí quản.
10 Liều lượng và cách dùng
10.1 Cách dùng
Viên nén: Không ảnh hưởng bởi thức ăn, phải nuốt và không được nhai, bẻ, nghiền viên thuốc.
Dung dịch uống: Nên uống cùng thức ăn. Dung dịch uống có chứa rượu và propylen glycol nên phải chú ý khi dùng cho trẻ, nhất là trẻ sơ sinh và trẻ đẻ non (Xem mục Thận trọng).
10.2 Liều lượng
10.2.1 Điều trị HIV
Liều dùng cho người lớn, thanh thiếu niên và trẻ em ≥ 35 kg: 400 mg/100 mg, 2 lần/ngày.
Cân nhắc với những người có điều trị lao. Nếu có rifabutin, không cần thiết điều chỉnh liều. Nếu có Rifampicin, điều chỉnh liều lopinavir/ritonavir 800 mg/200 mg, 2 lần mỗi ngày hoặc lopinavir 400 mg + ritonavir 400 mg, 2 lần mỗi ngày hoặc saquinavir 400 mg + ritonavr 400 mg. Theo dõi chặt chẽ bệnh nhân.
Thuốc có thể dùng 800 mg/200 mg, 1 lần mỗi ngày ở những bệnh nhân người lớn có rất ít đột biến liên quan đến thuốc ức chế protease và nên chú ý đến nguy cơ làm giảm tính bền vững của ức chế virus và tăng nguy cơ tiêu chảy so với cách dùng 2 lần mỗi ngày.
Nếu bệnh nhân khó nuốt có thể dùng dạng dung dịch uống.
Liều dùng cho trẻ em dưới 35 kg và trên 4 tuần tuổi:
|
Cân nặng của trẻ |
Viên nén 100 mg/25 mg |
Dung dịch 80/20 mg/ml |
|
3-5,9 kg |
Dùng dạng dung dịch |
1 ml/lần, 2 lần/ngày |
|
6-9,9 kg |
Dùng dạng dung dịch |
1,5 ml/lần, 2 lần/ngày |
|
10-13,9 kg |
Sáng 2 viên, tối 1 viên |
2 ml/lần, 2 lần/ngày |
|
14-19,9 kg |
2 viên/lần, 2 lần/ngày |
2,5 ml/lần, 2 lần/ngày |
|
20-24,9 kg |
2 viên/lần, 2 lần/ngày |
3,0 ml/lần, 2 lần/ngày |
|
25-34,9 kg |
3 viên/lần, 2 lần/ngày |
Dùng dạng viên nén |
Liều dùng cho trẻ em dưới 4 tuần tuổi: Dùng dung dịch uống 80/20 mg/ml, uống 2 lần/ngày
|
Cân nặng của trẻ |
Thể tích cho uống |
|
2-3 kg |
0,6 ml/lần |
|
3-4 kg |
0,8 ml/lần |
|
4-5 kg |
1,0 ml/lần |
10.2.2 Dự phòng sau phơi nhiễm HIV
Dự phòng sau phơi nhiễm nên được bắt đầu càng sớm càng tốt cho tất cả đối tượng có nguy cơ lây nhiễm HIV, tối ưu nhất trong vòng 6 giờ đầu và không quá 72 giờ sau phơi nhiễm. Thuốc được dùng kết hợp các thuốc kháng retrovirus khác trong thời gian điều trị là 28 ngày.
10.2.3 Liều dùng cho bệnh nhân suy gan
Ở bệnh nhân HIV suy gan nhẹ và vừa, mức độ tiếp xúc lopinavir tăng khoảng 30% nhưng có thể không liên quan đến lâm sàng. Không có dữ liệu sử dụng thuốc ở bệnh nhân suy gan nặng. Không nên dùng cho bệnh nhân suy gan nặng.
10.2.4 Liều dùng cho bệnh nhân suy thận
Do độ thanh thải lopinavir/ ritonavir qua thận không nhiều nên nồng độ thuốc trong máu có thể không tăng ở bệnh nhân suy thận. Do tỷ lệ gắn protein huyết tương cao nên thuốc hầu như không bị thải trừ đáng kể bởi thẩm phân máu và thẩm phân phúc mạc.
11 Tương tác thuốc
11.1 Nguy cơ ảnh hưởng của lopinavir/ritonavir lên các thuốc khác
Viên kết hợp lopinavir và ritonavir ức chế isoenzym của cytochrom P450 nên làm giảm chuyển hóa, tăng nồng độ trong huyết tương của các thuốc bị chuyển hóa chủ yếu bởi CYP3A4. Các thuốc chuyển hóa nhiều qua CYP3A và chuyển hóa lần đầu nhiều là những thuốc có khả năng tăng nhiều AUC (hơn 3 lần) khi dùng cùng lopinavir/ ritonavir. Vì vậy, chống chỉ định dùng lopinavir/ritonavir cùng với các thuốc có độ thanh thải phụ thuộc nhiều vào CYP3A làm tăng nồng độ thuốc trong huyết tương dẫn đến những biến cố nghiêm trọng và/hoặc gây nguy hiểm tính mạng. Nếu dùng cùng các thuốc là cơ chất của CYP3A cần điều chỉnh liều và theo dõi chặt chẽ. Lopinavir/ritonavir làm tăng quá trình glucuronid hóa các thuốc bị chuyển hóa theo con đường này.
Các dữ liệu nghiên cứu còn cho thấy lopinavir còn ức chế ΟΑΤΡΙΒΙ.
11.2 Nguy cơ các thuốc khác ảnh hưởng lên lopinavir/ritonavir
Lopinavir và ritonavir bị chuyển hóa bởi CYP3A4; dùng đồng thời với các thuốc kích thích hoặc ức chế CYP3A4 sẽ làm thay đổi chuyển hóa của lopinavir. Các thuốc cảm ứng CYP3A có thể làm giảm nồng độ lopinavir trong huyết tương và giảm hiệu quả điều trị của lopinavir/ritonavir. Dùng lopinavir/ritonavir cùng các chất ức chế CYP3A có thể làm tăng nồng độ lopinavir trong huyết tương. Lopinavir không ức chế isoenzym CYP2D6, 2C9, 2019, 2E1, 2B6 hay 1A2.
11.3 Các tương tác thuốc đáng kể
11.3.1 Thuốc ức chế protease
Forsamprenavir/ritonavir: Dùng cùng lopinavir/ritonavir làm giảm nồng độ amprenavir, lopinavir dẫn đến tăng tỷ lệ gặp ADR. Chưa thiết lập được liều thích hợp đảm bảo an toàn, hiệu quả khi phối hợp các thuốc này với nhau. Không khuyến cáo phối hợp lopinavir/ ritonavir với forsamprenavir.
Indinavir: Dùng cùng lopinavir/ritonavir làm tăng nồng độ indinavir nên cần giảm liều indinavir 600 mg/lần, 2 lần mỗi ngày khi dùng cùng lopinavir/ritonavir 400/100 mg 2 lần mỗi ngày. Chưa có nghiên cứu phối hợp lopinavir/ritonavir 1 lần mỗi ngày với indinavir.
Nelfinavir: Dùng cùng lopinavir/ritonavir làm tăng nồng độ nelfinavir, chất chuyển hóa M8 của nelfinavir, giảm nồng độ lopinavir. Không khuyến cáo phối hợp lopinavir/ritonavir 1 lần mỗi ngày với nelfinavir.
Ritonavir: Dùng cùng lopinavir/ritonavir làm tăng nồng độ lopinavir. Chưa thiết lập được liều ritonavir thích hợp đảm bảo an toàn, hiệu quả khi phối hợp với lopinavir/ritonavir.
Saquinavir: Dùng cùng lopinavir/ritonavir làm tăng nồng độ saquinavir. Liều saquinavir là 1 000 mg/lần, 2 lần mỗi ngày khi dùng cùng lopinavir/ritonavir 400/100 mg 2 lần mỗi ngày. Chưa có nghiên cứu phối hợp lopinavir/ritonavir 1 lần mỗi ngày với saquinavir.
Tipranavir: Dùng cùng lopinavir/ritonavir làm giảm nồng độ lopinavir. Không khuyến cáo phối hợp với tipranavir (500 mg/lần, 2 lần mỗi ngày) và ritonavir (200 mg/lần, 2 lần mỗi ngày).
11.3.2 Thuốc đối kháng receptor CCR5 của HIV
Maraviroc: Dùng cùng lopinavir/ritonavir làm tăng nồng độ maraviroc. Liều maraviroc khi dùng kết hợp là 150 mg/lần, ngày 2 lần.
11.3.3 Thuốc ức chế enzym sao chép ngược không phải nucleosid
Efavirenz: Dùng cùng lopinavir/ritonavir làm giảm nồng độ topinqvir. Liều cho người lớn: 500 mg lopinavir và 125 mg ritonavir (thuốc viên) ngày 2 lần với liều efavirenz thường dùng: hoặc 533 mg lopinavir và 133 mg ritonavir (6,7 ml thuốc nước) ngày 2 lần với liều efavirenz thường dùng. Không khuyến cáo phối hợp lopinavir/ritonavir 1 lần mỗi ngày với efavirenz.
Nevirapin: Dùng cùng lopinavir/ritonavir làm giảm nồng độ của lopinavir. Liều cho người lớn: 500 mg lopinavir và 125 mg ritonavir (thuốc viên) ngày 2 lần với liều nevirapin thường dùng; hoặc 533 mg lopinavir và 133 mg ritonavir (6,7 ml thuốc nước) ngày 2 lần với liều nevirapin thường dùng. Không khuyến cáo phối hợp lopinavir/ritonavir 1 lần mỗi ngày với efavirenz.
Declavirdin: Dùng cùng lopinavir/ritonavir làm tăng nồng độ lopinavir. Liều thích hợp khi phối hợp các thuốc này với nhau đám bảo an toàn, hiệu quả chưa được thiết lập.
11.3.4 Thuốc ức chế enzym sao chép ngược loại nucleosid
Didanosin: Có thể uống viên nén lopinavir/ritonavir với didanosin không cùng thức ăn. Didanosin nên uống khi dạ dày rỗng, còn dung dịch lopinavir/ritonavir uống cùng thức ăn; vì thế, uống didanosin 1 giờ trước khi uống dung dịch lopinavir/ritonavir hoặc 2 giờ sau khi uống dung dịch lopinavir/ritonavir.
Tenofovir disoproxil fumarat: Dùng cùng lopinavir/ritonavir làm tăng nồng độ tenofovir. Bệnh nhân dùng lopinavir/ritonavir với tenofovir nên được theo dõi chặt chẽ các ADR của tenofovir.
Abacavir, zidovudin: Dùng cùng lopinavir/ritonavir làm giảm nồng độ abacavir, zidovudin. Chưa rõ tương tác này có gây tác dụng đáng kể trên lâm sàng hay không.
11.3.5 Thuốc chống loạn nhịp
Amiodaron, bepridil, lidocain, quinidin: Dùng cùng lopinavir/ ritonavir làm tăng nồng độ các thuốc chống loạn nhịp. Chống chỉ định phối hợp lopinavir/ritonavir với amiodaron, dronedaron. Với các thuốc khác, khi phối hợp phải thận trọng và theo dõi nồng độ thuốc trong máu (nếu có thể).
11.3.6 Thuốc chống ung thư
Vincristin, vinblastin: Dùng cùng lopinavir/ritonavir làm tăng nồng độ thuốc chống ung thư. Ở bệnh nhân dùng lopinavir/ritonavir cùng Vincristin hoặc vinblastin có ADR đáng kể trên huyết học hoặc tiêu hóa, nên xem xét tạm ngừng liệu trình điều trị kháng virus chứa ritonavir. Nếu liệu trình kháng virus này phải tạm ngừng trong 1 thời gian dài thì nên xem xét bắt đầu liệu trình điều trị khác không chứa thuốc ức chế CYP3A hoặc P-gp.
Dasatinib, nilotinib: Dùng cùng lopinavir/ritonavir làm tăng nồng độ thuốc chống ung thư. Có thể cần phải giảm liều dasatinib hoặc Nilotinib hoặc kéo dài khoảng cách giữa các lần dùng thuốc với những bệnh nhân phải dùng cùng các thuốc ức chế mạnh CYP3A như lopinavir/ritonavir.
Venetoclax: Dùng cùng lopinavir/ritonavir làm tăng nồng độ thuốc chống ung thư; dẫn đến tăng nguy cơ hội chứng ly giải khối u. Chống chỉ định phối hợp lopinavir/ritonavir với venetoclax.
11.3.7 Thuốc chống đông
Warfarin: Dùng cùng lopinavir/ritonavir làm thay đổi nồng độ warfarin. Theo dõi thường xuyên INR trong suốt quá trình phối hợp các thuốc này.
Rivaroxaban: Dùng cùng lopinavir/ritonavir làm tăng nồng độ rivaroxaban. Nên tránh phối hợp lopinavir/ritonavir với Rivaroxaban vì làm tăng nguy cơ chảy máu.
11.3.8 Thuốc chống co giật
Carbamazepin, phenobarbital, phenytoin: Dùng cùng lopinavir/ ritonavir làm giảm nồng độ lopinavir, dẫn đến giảm hiệu quả của lopinavir/ritonavir nên thận trọng khi phối hợp với các thuốc này. Không khuyến cáo dùng lopinavir/ritonavir 1 lần mỗi ngày cùng carbamazepin, Phenobarbital hoặc phenytoin.
Dùng Phenytoin và lopinavir/ritonavir có thể làm giảm nồng độ phenytoin ở giai đoạn ổn định. Nên theo dõi nồng độ phenytoin khi dùng cùng lopinavir/ritonavir.
Lamotrigin, valproat: Dùng cùng lopinavir/ritonavir làm giảm nồng độ lamotrigin, nồng độ valproat giảm hoặc không thay đổi. Có thể cần thiết tăng liều lamotrigin hoặc valproat và phải theo dõi nồng độ thuốc của lamotrigin, đặc biệt khi điều chỉnh liều.
11.3.9 Thuốc chống trầm cảm
Bupropion: Dùng cùng lopinavir/ritonavir làm giảm nồng độ bupropion và chất chuyến hóa có hoạt tính (hydroxybupropion) nên cần theo dõi đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân với bupropion. Trazodon: Dùng cùng lopinavir/ritonavir làm tăng nồng độ trazodon. Các ADR buồn nôn, chóng mặt, hạ huyết áp và ngất đã được quan sát khi phối hợp trazodon với ritonavir. Nên xem xét dùng liều trazodon thấp hơn.
Lopinavir/ritonavir làm tăng nồng độ thuốc chống trầm cảm 3 vòng (amitryptilin, desipramin, imipramin, nortriptylin). Nếu dùng đồng thời thì nên dùng các thuốc chống trầm cảm 3 vòng với liều thấp nhất và phải theo dõi nồng độ thuốc trong máu và lâm sàng.
11.3.10 Thuốc kháng sinh
Clarithromycin: Dùng cùng lopinavir/ritonavir làm tăng nồng độ clarithromycin. Ở bệnh nhân suy thận, điều chỉnh liều Clarithromycin như sau: Bệnh nhân dùng lopinavir/ritonavir có độ thanh thải creatinin 30 – 60 ml/phút, giảm 50% liều clarithromycin; ở bệnh nhân độ thanh thải creatinin < 30 ml/phút: Giảm 75% liều clarithromycin. Không cần điều chỉnh liều ở bệnh nhân chức năng thận bình thường.
Acid fusidic: Dùng cùng lopinavir/ritonavir làm tăng nồng độ acid fusidic. Chống chỉ định phối hợp lopinavir/ritonavir với Acid fusidic trong các chỉ định về da liễu do tăng nguy cơ ADR của acid fusidic, trong đó đáng chú ý là tiêu cơ vân. Khi dùng trong nhiễm trùng xương khớp, nếu không thể tránh được phối hợp thì theo dõi chặt chẽ bệnh nhân để phát hiện các ADR trên cơ.
11.3.11 Thuốc chống nấm
Ketoconazol, itraconazol: Dùng cùng lopinavir/ritonavir làm tăng nồng độ ketoconazol, itraconazol. Không khuyến cáo dùng liều cao ketoconazol (> 200 mg/ngày) hoặc itraconazol (> 200 mg/ngày). Voriconazol: Dùng cùng lopinavir/ritonavir làm giảm nồng độ voriconazol. Nên tránh phối hợp voriconazol với lopinavir/ ritonavir trừ khi đánh giá lợi ích khi dùng voriconazol vượt trội nguy cơ cho bệnh nhân.
Isavuconazonium sulfat: Dùng cùng lopinavir/ritonavir làm tăng nồng độ isavuconazonium. Thận trọng khi phối hợp các thuốc này. Nên xem xét sử dụng thuốc chống nấm khác cho bệnh nhân.
11.3.12 Thuốc điều trị gút
Colchicin: Dùng cùng lopinavir/ritonavir làm tăng nồng độ Colchicin và có thể dẫn đến ADR nặng và/hoặc đe dọa tính mạng ở bệnh nhân suy gan và/hoặc suy thận. Chống chỉ định phối hợp lopinavir/ritonavir với colchicin.
11.3.13 Thuốc chống vi khuẩn Mycobacterium
Bedaquilin: Dùng cùng lopinavir/ritonavir làm tăng nồng độ bedaquilin. Chỉ dùng bedaquilin với lopinavir/ritonavir khi lợi ích vượt trội so với nguy cơ.
Rifabutin và chất chuyển hóa của rifabutin: Dùng cùng lopinavir/ ritonavir làm tăng nồng độ rifabutin và chất chuyển hóa của rifabutin. Khuyến cáo giảm liều rifabutin ít nhất 75% so với liều thông thường là 300 mg/ngày (tối đa 150 mg/lần, cách 2 ngày 1 lần hoặc 3 lần 1 tuần). Tăng cường theo dõi ADR ở bệnh nhân có phối hợp này. Tiếp tục giảm liều rifabutin khi cần.
11.3.14 Thuốc chống ký sinh trùng
Atovaquon: Dùng cùng lopinavir/ritonavir làm giảm nồng độ atovaquon. Chưa rõ tác dụng đáng kể trên lâm sàng, nhưng có thể tăng liều atovaquon khi cần.
11.3.15 Thuốc an thần
Lurasidon: Dùng cùng lopinavir/ritonavir làm tăng nồng độ lurasidon dẫn đến có thể làm tăng nguy cơ ADR nặng và/hoặc đe dọa tính mạng. Chống chỉ định phối hợp lopinavir/ritonavir với lurasidon.
Pimozid: Dùng cùng lopinavir/ritonavir làm tăng nồng độ pimozid dẫn đến có thể làm tăng nguy cơ gặp các bất thường về máu nặng hoặc các ADR khác nặng và/hoặc đe dọa tính mạng. Chống chỉ định phối hợp lopinavir/ritonavir với pimozid.
Quetiapin: Dùng cùng lopinavir/ritonavir làm tăng nồng độ quetiapin có thể dẫn đến hôn mê. Chống chỉ định phối hợp lopinavir/ritonavir với lurasidon.
11.3.16 Thuốc an thần, thuốc ngủ
Midazolam, triazolam: Dùng cùng lopinavir/ritonavir làm tăng nồng độ Midazolam, triazolam khi dùng theo đường uống, dẫn đến làm tăng nguy cơ gây an thần quá mức và ức chế hô hấp. Chống chỉ định phối hợp lopinavir/ritonavir với midazolam, triazolam dùng đường uống. Khi dùng lopinavir/ritonavir với midazolam, triazolam đường tiêm, cần theo dõi chặt chẽ tình trạng ức chế hô hấp và an thần kéo dài và xem xét điều chỉnh liều.
11.3.17 Thuốc tránh thai
Dùng cùng lopinavir/ritonavir làm giảm nồng độ ethinyl Estradiol và norethindron trong thuốc ngừa thai đường uống hoặc miếng dán qua da. Phải dùng biện pháp ngừa thai không phải hormon hoặc thêm biện pháp khác.
11.3.18 Corticoid
Dùng lopinavir/ritonavir cùng Dexamethason đường uống hoặc các corticoid khác đường toàn thân có thể làm giảm nồng độ lopinavir, dẫn đến mất hiệu quả điều trị và gây kháng lopinavir.
Dùng lopinavir/ritonavir cùng corticoid làm tăng nồng độ glucocorticoid dẫn đến tăng nguy cơ hội chứng Cushing và suy thượng thận.
Nên cân nhắc dùng các corticoid ít bị ảnh hưởng bởi các chất ức chế mạnh CYP3A như beclomethason, prednisolon, nhất là khi phải dùng kéo dài.
11.3.19 Thuốc chẹn kênh calci loại dihydropyridin
Dùng cùng lopinavir/ritonavir làm tăng nồng độ các thuốc chẹn kênh calci (như felodipin, nicardipin, nifedipin, Diltiazem). Thận trọng khi dùng kết hợp. Khuyến cáo theo dõi bệnh nhân trên lâm sàng và cân nhắc giảm liều các dihydropyridin.
11.3.20 Disulfiram/metronidazol
Dung dịch uống lopinavir/ritonavir chứa Ethanol nên có thể gây hội chứng giống Disulfiram khi dùng cùng disulfiram hoặc các thuốc gây hội chứng này như metronidazol.
11.3.21 Chất đối kháng receptor endothelin
Bosentan: Dùng cùng lopinavir/ritonavir làm tăng nồng độ bosentan. Ở bệnh nhân đang dùng lopinavir/ritonavir ít nhất 10 ngày, bắt đầu dùng Bosentan ở liều 62,5 mg/lần, 1 lần/ngày hoặc 2 ngày 1 lần tùy vào sự dung nạp của từng bệnh nhân. Ở bệnh nhân đang dùng bosentan, ngừng dùng bosentan ít nhất 36 giờ trước khi bắt đầu dùng lopinavir/ritonavir. Ít nhất 10 ngày sau khi bắt đầu dùng lopinavir/ritonavir, dùng lại bosentan liều 62,5 mg/lần, 1 lần/ngày hoặc 2 ngày 1 lần tùy vào sự dung nạp của từng bệnh nhân.
11.3.22 Các thuốc kháng virus tác dụng trực tiếp trên virus viêm gan C
Dùng cùng lopinavir/ritonavir làm tăng nồng độ các thuốc elbasvir, grazoprevir, simeprevir, ombitasvir, paritaprevir, ritonavir. Chống chỉ định phối hợp lopinavir/ritonavir với elbasvir/grazoprevir, ombitasvir/paritaprevir/ritonavir có hoặc không có dasabuvir do nguy cơ làm tăng ALT (alanin transaminase).
11.3.23 Thuốc ức chế HMG-CoA reductase
Dùng cùng lopinavir/ritonavir làm tăng nồng độ các thuốc ức chế HMG-CoA reductase.
Chống chỉ định phối hợp lopinavir/ritonavir với Simvastatin, lovastatin do tăng nguy cơ ADR trên cơ vân, bao gồm cả tiêu cơ vân. Nếu buộc phải dùng với atovastatin hoặc rosuvastatin thì dùng các thuốc ức chế HMG-CoA reductase với liều thấp nhất và phải theo dõi chặt chẽ. Liều rosuvastatin tối đa là 10 mg/lần, 1 lần/ngày.
Nếu phải dùng thuốc ức chế HMG-CoA reductase, có thể dùng đồng thời lopinavir/ritonavir và Fluvastatin, pravastatin.
11.3.24 Thuốc ức chế miễn dịch
Lopinavir/ritonavir làm tăng nồng độ các thuốc ức chế miễn dịch (cyclosporin, sirolimus, Tacrolimus). Phải theo dõi nồng độ các thuốc ức chế miễn dịch khi dùng kết hợp.
11.3.25 Thuốc chẹn beta adrenergic tác dụng kéo dài
Salmeterol: Dùng cùng lopinavir/ritonavir làm tăng nồng độ salmeterol. Không khuyến cáo dùng lopinavir/ritonavir với salmeterol. Phối hợp này có thể làm tăng nguy cơ ADR trên tim mạch do salmeterol, bao gồm kéo dài khoảng QT, đánh trống ngực, nhịp nhanh xoang.
11.3.26 Thuốc giảm đau loại opioid
Fentanyl: Dùng cùng lopinavir/ritonavir làm tăng nồng độ Fentanyl. Nếu dùng đồng thời phải theo dõi cẩn thận đáp ứng điều trị và ADR (bao gồm ức chế hô hấp có thể gây đe dọa tính mạng). Methadon: Dùng cùng opinavir/ritonavir làm giảm nồng độ methadon, có thể làm xuất hiện hội chứng thiếu thuốc (lên cơn nghiện). Theo dõi dấu hiệu thiếu thuốc; có thể phải tăng liều methadon.
11.3.27 Thuốc ức chế PDE5
Dùng cùng lopinavir/ritonavir làm tăng nồng độ các thuốc ức chế PDE5 (avanafil, sildenafil, tadalafil, vardenafil).
Không dùng lopinavir/ritonavir với avanafil vì chưa xác định được liều dùng avanafil an toàn và hiệu quả khi phối hợp. Thận trọng khi dùng sildenafil, tadalafil, Vardenafil cho bệnh nhân đang dùng lopinavir/ ritonavir do làm tăng nguy cơ gặp ADR của thuốc ức chế PDE5, bao gồm cả hạ huyết áp, ngất, rối loạn thị lực và cương dương kéo dài. Trong điều trị tăng áp động mạch phổi: Chống chỉ định dùng sildenafil. Liều dùng Tadalafil được khuyến cáo như sau: Bệnh nhân đang dùng lopinavir/ritonavir ít nhất 1 tuần, bắt đầu điều trị tadalafil liều 20 mg mỗi ngày. Tăng lên 40 mg mỗi ngày phụ thuộc vào khả năng dung nạp của từng bệnh nhân. Ở bệnh nhân đang dùng tadalafil, tránh dùng tadalafil khi bắt đầu điều trị lopinavir/ ritonavir; dừng tadalafil ít nhất 24 giờ trước khi bắt đầu dùng lopinavir/ritonavir, ít nhất 1 tuần sau khi bắt đầu dùng lopinavir/ ritonavir, dùng lại tadalafil với liều 20 mg 1 lần mỗi ngày; tăng lên 40 mg 1 lần mỗi ngày tùy vào sự dung nạp của bệnh nhân.
Trong điều trị rối loạn cương: Liều được khuyến cáo như sau: Sildenafil 25 mg mỗi 48 giờ, tadalafil 10 mg mỗi 72 giờ; vardenafil 2,5 mg mỗi 72 giờ. Theo dõi bệnh nhân để phát hiện ADR.
11.4 Các thuốc chưa quan sát thấy tương tác với lopinavir/ritonavir
Các nghiên cứu tương tác thuốc hoặc nghiên cứu lâm sàng cho thấy không có tương tác có ý nghĩa trên lâm sàng giữa lopinavir/ritonavir với: desipramin, etravirin, Pitavastatin, Pravastatin, stavudin, Lamivudin, omeprazol, raltegravir, ranitidin hoặc rilpivirin.
Dựa vào các đặc điểm đã biết, các tương tác thuốc được dự báo không có ý nghĩa trên lâm sàng giữa lopinavir/ritonavir với: dapson, trimethoprim/sulfamethoxazol, Azithromycin, Erythromycin, fluconazol.
11.5 Các tương tác chống chỉ định
11.5.1 Thuốc chẹn alpha adrenergic
Alfuzosin: Dùng cùng lopinavir/ritonavir làm tăng nồng độ alfuzosin, có thể dẫn đến tụt huyết áp nặng. Chống chỉ định dùng lopinavir/ritonavir với Alfuzosin.
11.5.2 Thuốc điều trị cơn đau thắt ngực
Dùng cùng lopinavir/ritonavir làm tăng nồng độ ranolazin, có thể dẫn đến tăng các ADR nghiêm trọng và/hoặc đe dọa tính mạng. Chống chỉ định phối hợp lopinavir/ritonavir với ranolazin.
11.5.3 Thuốc kháng histamin
Dùng cùng lopinavir/ritonavir làm tăng nồng độ astemizol, terfenadin, dẫn đến tăng nguy cơ rối loạn nhịp tim nghiêm trọng. Chống chỉ định phối hợp lopinavir/ritonavir với astemizol, terfenadin.
11.5.4 Dẫn xuất nấm cựa gà
Dùng cùng lopinavir/ritonavir làm tăng nồng độ các dẫn xuất của nấm cựa gà (dihydroergotamin, ergonovin, ergatamin, methylergonovin) dẫn đến ngộ độc cấp nấm cựa gà, bao gồm co mạch và thiếu máu cục bộ. Chống chỉ định phối hợp lopinavir/ritonavir với dihydroergotamin, ergonovin, ergotamin, methylergonovin.
11.5.5 Thuốc tác động lên nhu động đường tiêu hóa
Cisaprid: Dùng cùng lopinavir/ritonavir làm tăng nồng độ cisaprid, làm tăng nguy cơ rối loạn nhịp nghiêm trọng do cisaprid. Chống chỉ định phối hợp lopinavir/ritonavir và cisaprid.
Cỏ St. John: Dùng cùng lopinavir/ritonavir làm giảm nồng độ và giảm hiệu quả điều trị của lopinavir/ritonavir. Chống chỉ định phối hợp lopinavir/ritonavir với cỏ St. John. Nếu bệnh nhân đang dùng cỏ St. John, ngừng dùng cỏ St. John và nếu có thể kiểm tra lượng virus. Nồng độ lopinavir và ritonavir có thể tăng khi ngừng dùng cỏ St. John. Cần điều chỉnh liều lopinavir/ritonavir. Tác dụng này có thể kéo dài ít nhất 2 tuần sau khi ngừng dùng cỏ St. John. Vì vậy, có thể bắt đầu sử dụng lopinavir/ritonavir an toàn 2 tuần sau khi ngừng dùng cỏ St. John.
Alcaloid cây dừa cạn: Dùng cùng lopinavir/ritonavir làm tăng nồng độ các alcaloid cây dừa cạn. Nên ngừng dùng lopinavir/ritonavir nếu bệnh nhân bị ADR lên máu hoặc lên tiêu hóa do alcaloid cây Dừa Cạn hoặc phải chuyển sang phác đồ điều trị thuốc kháng retrovirus không có thuốc ức chế CYP3A4.
12 Quá liều và xử trí
Có ít dữ liệu về quá liều lopinavir/ritonavir. Không có thuốc kháng đặc hiệu. Có thể rửa dạ dày hoặc dùng than hoạt để lấy thuốc chưa được hấp thu. Chạy thận nhân tạo không có tác dụng vì thuốc gắn nhiều vào protein huyết tương nhưng lại có tác dụng lấy alcol và propylen glycol trong trường hợp quá liều do dùng thuốc dạng nước.
Cập nhật lần cuối: 2018.