Isoniazid
Bài viết biên soạn dựa theo
Dược thư quốc gia Việt Nam, lần xuất bản thứ ba
Do Bộ Y Tế ban hành Quyết định số 3445/QĐ-BYT ngày 23 tháng 12 năm 2022
ISONIAZID
Tên chung quốc tế: Isoniazid.
Mã ATC: J04AC01.
Loại thuốc: Thuốc chống lao.
1 Dạng thuốc và hàm lượng
Viên nén: 50 mg, 100 mg, 150 mg, 300 mg.
Sirô: 50 mg/5 ml.
Thuốc tiêm: 100 mg/1 ml.
2 Dược lực học
Isoniazid, còn có tên gọi là isonicotinic hydrazid acid (INH) là thuốc được lựa chọn hàng đầu và được sử dụng kết hợp với các thuốc chống lao khác trong điều trị và phòng lao. Thuốc đặc hiệu cao, có tác dụng chống lại Mycobacterium tuberculosis và một số Mycobacterium không điển hình khác như M. bovis, M. kansasii. Isoniazid diệt khuẩn phụ thuộc vào nồng độ thuốc ở vị trí tổn thương và mức độ nhạy cảm của vi khuẩn. Nồng độ tối thiểu kìm vi khuẩn lao là 0,02 – 0,2 microgam/ml. Trong số các mycobacteria không gây bệnh lao (không điển hình) chỉ có M. kansai thường nhạy cảm với INH. Tuy nhiên, bao giờ cũng phải làm test in vitro, vì nồng độ ức chế cần thiết có thể khá cao, vượt quá 500 microgam/ml. Thuốc có tác dụng diệt khuẩn với các mycobacteria phân chia nhanh nhưng chỉ có tác dụng kìm hãm các khuẩn đang không phân chia. Các vi khuẩn phân chia được 1 hoặc 2 lần trước khi ngừng phân chia.
Isoniazid có tác dụng kìm khuẩn hoặc diệt khuẩn phụ thuộc vào nồng độ của thuốc ở ngay tại vị trí nhiễm khuẩn và tính nhạy cảm của chính vi khuẩn. Cơ chế tác dụng chính xác của isoniazid vẫn chưa biết, có vài giả thuyết đưa ra như thuốc gây rối loạn chuyển hóa protein của vi khuẩn, rối loạn acid nucleic, carbonhydrat và lipid. Cơ chế tác dụng chính là thuốc ức chế tổng hợp acid mycolic là thành phần quan trọng của thành tế bào vi khuẩn nhạy cảm, dẫn đến mất tỉnh kháng acid và rối loạn việc tạo thành thành tế bào vi khuẩn lao.
Kháng thuốc mắc phải và tự nhiên của M. tuberculosis đối với isoniazid cả in vivo và in vitro. Kháng thuốc in vitro đã được chúng minh diễn ra theo kiểu bậc thang. Cơ chế kháng thuốc có thể là rối loạn khả năng thấm của thuốc vào vi khuẩn do vi khuẩn đột biến di truyền kháng thuốc. Các chủng kháng thuốc phát triển nhanh nếu isoniazid dùng đơn độc để điều trị lao, nhưng ít hơn nếu dùng thuốc với mục đích dự phòng. Để phòng kháng thuốc, phải dùng phối hợp isoniazid với 3 – 4 thuốc điều trị lao khác và không bao giờ được dùng đơn độc. Ở Việt Nam, tỷ lệ bệnh lao kháng thuốc cao báo động, vì vậy cần phải tuân thủ chặt chẽ theo hướng dẫn điều trị chuẩn đối với bệnh lao.
Dạng thương phẩm có dạng chỉ chứa isoniazid, có dạng chứa isoniazid và một hoặc hai thuốc chống lao khác với các hàm lượng khác nhau.
3 Dược động học
Isoniazid hấp thụ nhanh và hoàn toàn theo Đường tiêu hóa và tiêm bắp. Sau khi uống liều đơn 300 mg, uống lúc đói đạt nồng độ tối đa trong huyết thanh là 3 – 7 microgam/ml sau 1 – 2 giờ. Thức ăn làm chậm hấp thu và giảm Sinh khả dụng isoniazid. Nồng độ isoniazid trong huyết tương ở những người chuyển hóa nhanh chỉ bằng 50% hoặc thấp hơn so với những người chuyển hóa chậm.
Isoniazid phân bố vào tất cả các cơ quan, các mô và dịch cơ thể. 10 – 15% thuốc được gắn vào protein huyết tương. Nồng độ thuốc trong dịch não tủy bằng 90 – 100% nồng độ thuốc trong huyết tương ở cùng thời điểm. Nồng độ thuốc đạt được trong màng phổi bằng 45% nồng độ thuốc trong huyết thanh. Thuốc thấm được vào hang lao, dễ dàng qua nhau thai và vào thai nhi. Nồng độ isoniazid trong sữa mẹ tương đương với nồng độ thuốc trong huyết tương. Isoniazid chuyển hóa ở gan bằng phản ứng acetyl hóa và dehydrazin hóa. Các chất chuyển hóa chủ yếu là acetylisoniazid acid isonicotinic, monoacetylhydrazin, diacetylhydrazin và isonicotinyl glycin. Tốc độ acetyl hóa phụ thuộc vào từng cá thể và sự thay đổi của gen liên quan enzym N-acetyltransferase. Trung bình 50% dân số châu Phi và châu u thuộc loại chuyển hóa isoniazid chậm, ngược lại, người châu Á chủ yếu thuộc loại chuyển hóa nhanh. Mặc dù có đến 80% dân Trung Quốc, Nhật Bản và người Alaska bản xử có kiểu gen chuyển hóa nhanh, nhưng chỉ có 30 – 50% có kiểu hình chuyển hóa nhanh, còn lại là chuyển hóa trung gian. Nửa đời thải trừ của isoniazid ở người bệnh có chức năng gan thận bình thường là từ 1 – 4 giờ phụ thuộc vào loại người chuyển hóa thuốc nhanh hoặc chậm và kéo dài hơn ở người bệnh suy giảm chức năng gan hoặc suy thận nặng.
Chất chuyển hóa monoacetylhydrazin được tạo thành bởi acety hóa acetylisoniazid, chất này có khả năng gây độc với gan đã được chứng minh trên động vật thực nghiệm.
Hiệu quả điều trị của isoniazid không khác nhau giữa nhóm chuyển hóa nhanh và chậm, nếu isoniazid được dùng hàng ngày hoặc 2 – 3 lần trong tuần. Tuy nhiên hiệu quả điều trị sẽ giảm ở nhóm người bệnh chuyển hóa isoniazid nhanh nếu chỉ dùng isoniazid 1 lần trong tuần.
Khi chức năng thận giảm, thải trừ isoniazid chỉ hơi chậm lại, nhưng điều này lại ảnh hưởng nhiều đến nhóm người bệnh chuyển hóa chậm. Vì vậy nếu người bệnh suy thận nặng, đặc biệt có Độ thanh thải creatinin dưới 25 ml/phút mà người bệnh này lại thuộc loại chuyển hóa chậm thì nhất thiết phải giảm liều.
Ở người lớn, khoảng 75 – 96% thuốc thải trừ qua thận trong vòng 24 giờ dưới dạng thuốc chưa chuyển hóa hoặc chất chuyển hóa không hoạt tính. Một lượng nhỏ thải qua phân. Thuốc có thể được loại khỏi máu bằng thẩm phân thận nhân tạo hay thẩm phân màng bụng.
4 Chỉ định
4.1 Điều trị lao
Isoniazid phối hợp với các thuốc chống lao khác theo các phác đồ chuẩn điều trị bệnh lao. Nếu vi khuẩn kháng isoniazid hoặc người bệnh gặp ADR nặng, thì phải ngừng dùng isoniazid thay bằng thuốc khác.
Nhiễm một số các Mycobacteria không điển hình nhạy cảm, phối hợp với một số kháng sinh khác. Trước khi dùng, phải xác định in vitro nồng độ ức chế tối thiểu.
4.2 Dự phòng lao
Isoniazid được chỉ định dự phòng lao cho các nhóm người bệnh sau:
Những người trong gia đình có người bị lao và người thường xuyên tiếp xúc với người mới được chẩn đoán bệnh lao AFB(+) mà có test Mantoux dương tính và chưa tiêm phòng BCG, bất kể tuổi nào. Những người có test Mantoux dương tính đang được điều trị đặc biệt như điều trị corticosteroid dài ngày, thuốc ức chế miễn dịch, thuốc độc hại với tế bào hoặc điều trị bằng chiếu tia xạ. Người nhiễm HIV có test Mantoux dương tính hoặc biết đã có tiếp xúc với người bệnh có khuẩn lao trong đờm, ngay cả khi test Mantoux âm tính.
5 Chống chỉ định
Người mẫn cảm với isoniazid, người có tiền sử bị tổn thương gan do isoniazid.
Người bị suy gan nặng, viêm gan nặng.
Người bị viêm đa dây thần kinh và người bị động kinh.
6 Thận trọng
Người bị suy dinh dưỡng, phụ nữ mang thai, đái tháo đường, nghiện rượu có nguy cơ cao mắc bệnh lý thần kinh ngoại biên. Cần dùng đồng thời pyridoxin 10 – 50 mg/ngày ở những người này. Với người suy giảm chức năng thận nặng, có ClCr < 25 ml/phút, phải giảm liều isoniazid, đặc biệt là người chuyển hóa isoniazid chậm
Thận trọng với người bị porphyrin niệu.
Trong thời gian điều trị isoniazid mà uống rượu hoặc phối hợp với Rifampicin thì có nguy cơ làm tăng độc tính với gan.
Nguy cơ tăng độc tính với gan liên quan đến tuổi (mặc dù trẻ ent cũng có nguy cơ tổn thương gan do isoniazid), nghiện rượu, bệnh gan mạn tính. Ngừng thuốc khi có biểu hiện viêm gan cấp tính (AST và ALT > 3 lần giới hạn trên). Xét nghiệm chức năng gan trước điều trị và định kỳ hàng tháng.
7 Thời kỳ mang thai
Isoniazid qua được nhau thai. Cho tới nay chưa có bằng chứng nguy cơ nào đối với mẹ và thai khi dùng isoniazid cho người mang thai. Nên bổ sung vitamin B6 (25 mg/ngày) trong khi dùng isoniazid. Cần theo dõi trẻ sơ sinh có mẹ đang dùng isoniazid để phát hiện tác dụng phụ của thuốc.
8 Thời kỳ cho con bú
Isoniazid vào sữa mẹ nhưng nồng độ trong sữa thấp, chưa đủ để gây độc và không có tác dụng điều trị cho trẻ bú mẹ. Chưa có tài liệu cũng như dấu hiệu nào về các ADR xảy ra với trẻ đang bú mẹ khi các bà mẹ này điều trị isoniazid. Tuy nhiên, cần theo dõi trẻ sơ sinh có mẹ đang dùng isoniazid để phát hiện ADR của thuốc. Nên cho mẹ và trẻ dùng thêm vitamin B6.
9 Tác dụng không mong muốn (ADR)
Thực tế lâm sàng cho thấy ADR chiếm khoảng 5% tổng số người bệnh điều trị isoniazid. ADR thường gặp nhất là rối loạn chức năng gan và nguy cơ này tăng lên theo tuổi người bệnh. Ngoài ra, các ADR như phản ứng mẫn cảm và viêm thần kinh ngoại vi cũng thường xảy ra.
9.1 Thường gặp
Toàn thân: mệt mỏi, chán ăn.
Tiêu hóa; buồn nôn, nôn, ỉa chảy, khô miệng, đau vùng thượng vị.
Gan: viêm gan (vàng da, vàng mắt, tăng transaminase).
Thần kinh; viêm dây thần kinh ngoại vi biểu hiện tê bì tay hoặc chân.
9.2 Ít gặp
Toàn thân: sốt.
Da: nổi ban (kể cả ban đỏ đa dạng), ban xuất huyết, hội chứng giống lupus, rụng tóc.
Máu: giảm tiểu cầu, mất bạch cầu hạt, tăng bạch cầu ưa acid, thiếu máu.
Mạch: viêm mạch.
Xương khớp: đau lưng, đau khớp.
Thần kinh: co giật, thay đổi tính tình hoặc tâm thần.
Các ADR khác: mẫn cảm như ban da, methemoglobin huyết, bí đái, tăng cân, đau tại nơi tiêm, táo bón, tăng đường huyết, tăng phản xạ, vú to, rối loạn chảy máu và đông máu.
10 Hướng dẫn cách xử trí ADR
Nói chung, các ADR của isoniazid thường mất đi khi ngừng thuốc. Tuy nhiên cũng có những ADR kéo dài, ví dụ như trường hợp viêm gan. Những yếu tố nguy cơ làm tăng ADR của thuốc gồm người cao tuổi, người bị bệnh đái tháo đường, người có tiền sử loạn thần, suy thận, suy gan, nghiện rượu, suy dinh dưỡng, urê huyết cao, người nhiễm HIV, người đang dùng thuốc chống động kinh như hydantoin. Cần phải đánh giá chức năng gan trước khi dùng isoniazid ở những người này.
Để giảm bớt ADR của isoniazid đối với hệ thần kinh, phải thường xuyên dùng thêm vitamin B6 hàng ngày với liều từ 10 mg/ngày. Nếu bị viêm thần kinh ngoại vi thì dùng vitamin B6 liều 50 mg, ngày 3 lần.
Nếu có các triệu chứng viêm gan (khó chịu, mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn) thì cần tạm ngừng thuốc để đánh giá.
11 Liều lượng và cách dùng
11.1 Cách dùng
Isoniazid thường dùng đường uống, tốt nhất là uống trước khi ăn 1 giờ hoặc sau khi ăn 2 giờ. Có thể uống thuốc cùng với bữa ăn, nếu bị kích ứng đường tiêu hóa. Thuốc có thể dùng I đường tiêm bắp khi không uống được.
11.2 Phòng bệnh lao
Trẻ em: Uống 5 mg/kg/24 giờ, tối đa 300 mg/24 giờ, ngày một lần trong 6 – 12 tháng.
Tiêm bắp, 10 mg/kg thể trọng, tối đa 300 mg, mỗi ngày một lần.
Người lớn: Uống 5 mg/kg/24 giờ (liều thường dùng là 300 mg/24 giờ). Dùng hàng ngày trong 6 – 12 tháng.
Tiêm bắp: 300 mg mỗi ngày một lần.
11.3 Điều trị lao
Isoniazid bao giờ cũng phải dùng phối hợp với các thuốc chống lao khác, như Streptomycin, rifampicin, pyrazinamid và Ethambutol theo các phác đồ điều trị quốc gia.
Liều điều trị thông thường ở người lớn và thiếu niên
Phối hợp với các thuốc chống lao khác.
Uống 5 mg/kg thể trọng, tối đa 300 mg isoniazid, dùng mỗi ngày một lần theo phác đồ điều trị. Tiêm bắp, 5 mg/kg thể trọng, mỗi ngày một lần, trong suốt thời gian điều trị; hoặc mỗi tuần tiêm 2 hoặc 3 lần theo quy định của phác đồ điều trị.
Liều điều trị thông thường ở trẻ em
Phối hợp với các thuốc chống lao khác (dựa vào chương trình quốc gia chống lao). Uống 10 mg/kg (tối đa 300 mg/lần): 3 lần/tuần hoặc 15 mg/kg: 2 lần/tuần.
Tiêm bắp, 5 mg/kg thể trọng, tối đa 300 mg mỗi ngày một lần.
12 Tương tác thuốc
12.1 Tránh phối hợp isoniazid với các thuốc
Artesunat, pimozid, tegafu, thioridazin.
12.2 Isoniazid làm tăng nồng độ, độc tính của các thuốc
Acetaminophen, aripiprazol, artesunat, brexpiprazol, carbamazepin, clorzoxazon, Cilostazol, Citalopram, cycloserin, cơ chất CYP2A6, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1, dofetilid, Doxorubicin, eliglustat, fesoterodin, flibanserin, fosphenytoin, hydrocodon, lomitapid, Metoprolol, Nebivolol, nimodipin, Phenytoin, pimizid, propacetamol, dẫn chất theophylin, Thioridazin, tizanidin.
12.3 Isoniazid có thể làm giảm tác dụng của các thuốc
Artesunat Clopidogrel, codein, itraconazol, ketoconazol, Levodopa, Tamoxifen, tegafur, Tramadol.
12.4 Các thuốc làm giảm tác dụng của isoniazid
Disulfiram, ethionamid, propafenon, dẫn chất Rifamycin.
12.5 Các chú ý tương tác khác
Isoniazid phối hợp với thuốc chống động kinh (carbamazepin, ethosuximid, phenytoin, primidon) làm tăng nồng độ các thuốc trong huyết tương do đó tăng độc tính lên gan của isoniazid và nguy cơ tăng độc tính của các thuốc trên. Phải chỉnh liều khi dùng đồng thời.
Isoniazid ức chế chuyển hóa của benzodiazepin (diazepam, triazolam), làm tăng độc tính. Phải chỉnh liều khi dùng đồng thời, Isoniazid có tác dụng ức chế MAO, có thể gây ra hội chứng serotonin. Cần thận trọng khi dùng đồng thời với các thuốc ức chế tái hấp thu serotonin hoặc các thuốc có serotonin.
Isoniazid làm tăng nồng độ của theophylin trong huyết tương. Phải chỉnh liều khi dùng đồng thời.
Ether, các thuốc mê (nitơ oxyd, ketamin, halothan, thiopental, alfentanil) làm tăng độc tính lên gan của isoniazid. Phải chỉnh liều khi dùng đồng thời,
Dùng đồng thời rifampicin, cycloserin, Acetaminophen hoặc rượu với isoniazid có thể làm tăng độc tính với gan, đặc biệt ở người có tiền sử suy gan.
Dùng đồng thời isoniazid với niridazol có thể làm tăng ADR đổi với hệ thần kinh, như co giật và rối loạn tâm thần.
Isoniazid, cycloserin, ethionamid làm tăng ADR lên hệ thần kinh. Cần thận trọng khi dùng đồng thời với cycloserin hoặc ethionamid. Dùng isoniazid với Disulfiram có thể gây rối loạn vận động và tâm thần do rối loạn chuyển hóa dopamin. Tránh dùng kết hợp hai thuốc này.
Isoniazid làm giảm nồng độ ketoconazol, itraconazol trong huyết thanh, vì vậy làm giảm tác dụng điều trị nấm của thuốc này. Isoniazid ức chế sự nhân lên của vắc xin BCG sống giảm độc lực, bởi vậy vắc xin BCG có thể không có tác dụng ở người đang được điều trị bằng isoniazid.
Các thuốc làm giảm nồng độ tác dụng của isoniazid: antacid, corticosteroid, cyproteron.
Các thuốc kim loại kháng acid (nhôm hydroxyd, magnesi hydroxyd), nhất là Nhôm Hydroxyd, làm giảm hấp thu isoniazid. Cần phải uống 2 loại thuốc này cách nhau ít nhất 1 giờ.
Các corticoid dùng đường toàn thân làm giảm nồng độ và tác dụng của isoniazid do làm tăng thải trừ isoniazid.
12.6 Tương tác thuốc – thức ăn
Isoniazid làm giảm hấp thu Acid Folic và tăng chuyển hóa pyridoxin. Do đó thức ăn cần tăng cường folat, niacin và magnesi
Isoniazid làm ức chế chuyển hóa tyramin (có nhiều trong phô mai, rượu vang đỏ, đậu nành, bia tươi) do đó không ăn quá nhiều loại thức ăn này khi dùng isoniazid.
Isoniazid ức chế diamin oxidase gây đau đầu, vã mồ hôi, run tay, nóng bừng, tiêu chảy, ngứa, khó thở, thở rít hoặc hạ huyết áp nếu dùng thức ăn có chứa histamin (cá ngừ, saury, một số loại cá vùng nhiệt đới).
13 Tương kỵ
Không trộn isoniazid với các thuốc trong cùng bơm tiêm hoặc trong dịch truyền.
14 Quá liều và xử trí
14.1 Triệu chứng
Isoniazid liều 1,5 g trở lên có nguy cơ gây độc; liều 10 – 15 g có thể gây chết người nếu không được cấp cứu, hoặc liều gây tử vong là trên 200 mg/kg thể trọng. Các triệu chứng quá liều là buồn nôn, nôn, chóng mặt, nói ngọng, mất định hướng, tăng phản xạ, nhìn mờ, ảo thị giác và thường xảy ra trong vòng 30 phút đến 3 giờ sau khi dùng thuốc. Nếu ngộ độc nặng, ức chế hô hấp và ức chế TKTW, có thể nhanh chóng chuyển từ sững sờ sang trạng thái hôn mê, co giật kéo dài, toan chuyển hóa, aceton niệu và tăng Glucose huyết. Nếu người bệnh không được điều trị hoặc điều trị không triệt để, có thể tử vong. Isoniazid gây co giật là do liên quan đến giảm nồng độ Acid gamma aminobutyric (GABA) trong hệ TKTW, do isoniazid ức chế hoạt động của pyridoxal-5-phosphat trong não.
14.2 Xử trí
Điều trị triệu chứng và hỗ trợ. Việc đầu tiên là phải đảm bảo ngay duy trì hô hấp.
Co giật có thể xử trí bằng cách tiêm tĩnh mạch Diazepam hoặc các barbiturat có thời gian tác dụng ngắn, kết hợp với pyridoxin hydroclorid. Liều dùng của Pyridoxin hydroclorid ngang với liều isoniazid đã dùng. Thường đầu tiên tiêm tĩnh mạch 1 – 4 g Pyridoxin hydroclorid, sau đó cứ 30 phút tiêm bắp 1 g cho tới khi toàn bộ liều được dùng.
Nếu các cơn co giật đã được kiểm soát và quá liều isoniazid mới xảy ra trong vòng 2 – 3 giờ thì cần rửa dạ dày. Theo dõi khí/máu, chất điện giải, glucose và urê trong huyết thanh. Tiêm truyền Natri bicarbonat để chống toan chuyển hóa và nhắc lại nếu cần.
Ở một số người bệnh vẫn còn ở trạng thái hôn mê sau khi điều trị co giật bằng diazepam và pyridoxin, thì sau khoảng 36 – 42 giờ hôn mê sẽ tiêm thêm 1 liều từ 3 – 5 g pyridoxin hydroclorid nữa, khoảng 30 phút sau, người bệnh sẽ tỉnh hoàn toàn. Tuy nhiên, nếu dùng pyridoxin quá liều thì cũng có thể gây ADR về thần kinh. Vì vậy, phải xem xét khi dùng pyridoxin để điều trị co giật hoặc hôn mê do isoniazid. Liều tối đa pyridoxin chưa biết. Liều trong phạm vi 70 – 357 mg/kg tiêm trong vòng 1 giờ và 52 g tiêm tĩnh mạch đã được dùng trong quá liều isoniazid mà không có triệu chứng độc của pyridoxin.
Các thuốc lợi tiểu thẩm thấu cũng phải dùng càng sớm càng tốt để giúp thải nhanh thuốc qua thận ra khỏi cơ thể và phải tiếp tục trong nhiều giờ sau khi các triệu chứng lâm sàng đã được cải thiện
để đảm bảo thải hết isoniazid và ngăn chặn hiện tượng tái ngộ độc. Theo dõi cân bằng dịch vào và dịch ra. Thẩm phân thận nhân tạo và thẩm phân màng bụng cần được dùng kèm với dùng thuốc lợi tiểu. Ngoài ra phải có liệu pháp chống thiếu oxygen, hạ huyết áp và viêm phổi do sặc. Chống nhiễm toan chuyển hóa.
Cập nhật lần cuối: 2016.